腹膜透析治療第一步就是腹膜透析管放置手術，俗話說：『好的開始就是成功的一半』
。好的無菌放置手術可以讓腹膜透析管使用壽命延長並且有效杜絕併發症的產生，例
如腹膜透析管阻塞、腹膜炎、皮下滲漏、腹腔沾黏等。到底要如何才算是好的腹膜透
析管放置手術呢 ?
By 恩亞動物醫院 許傳忠醫師
對於想要了解腹膜透析治療相關資訊的主人可以參考恩亞部落格之前的文章
狗貓洗腎—腹膜透析治療，主人常問的11個問題
腹膜透析手術注意事項分為 :
1. 腹膜透析管的選擇
2. 腎衰竭動物的麻醉計畫
3. 大網膜切除術 (omentectomy)
4. 腹膜透析管的位置
1. 腹膜透析管的選擇
腹膜透析管的種類有直的、彎的、長的、短的、彎曲的、雙袖套(two cuff)、單袖套(one
cuff)、沒袖套的腹膜透析管。
腹透管種類百百種到底要怎選擇才是好的呢 ?
目前恩亞採用的是雙袖套(two cuffs)的直式田克霍夫腹膜透析管(以下簡稱直式田式腹透
管)(straight Tenckhoff catheter)。雙袖套的用途在於袖套的材質是聚酯纖維(polyester)，
可以刺激局部造成炎症反應，形成纖維性的肉芽組織，讓腹膜透析管更有效的固定在腹
壁和皮下，雙袖套具有兩層阻隔效果，一來可以避免細菌沿著腹膜透析管壁外感染到腹
腔中，減少腹膜炎的可能性。二來可以避免腹膜透析液滲漏到皮下形成皮下水腫，選擇
直式田式腹透管的原因為置入方式最為簡便，減少手術和麻醉時間。一般而言小型犬、
貓咪適用31cm嬰兒(infant)規格的直式田式腹透管，中大型犬適用30cm幼兒(pediatric)規
格的直式田式腹透管。
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圖一 雙袖套直式田克霍夫腹膜透析管 (two cuffs straight Tenckhoff catheter) |
所有的手術都需要麻醉才能完成，術前有好的麻醉計畫和評估才能減少麻醉風險。腎衰
竭動物進行麻醉是個困難的課題，原因在於嚴重尿毒症狀使的動物生命狀況極度不穩
定，處於高度麻醉風險。大部分藥物代謝需要經由腎臟代謝，靜脈給予液體麻醉、抗生
素、止痛藥物時，劑量要減量或沿長時間給藥，避免藥物半衰期因腎衰竭而延長，進而
造成藥物累積在體內引發過量，同時用藥時排除具有腎毒性的藥物(如NSAID、胺基醣苷
類抗生素等)。我們的麻醉計畫是術前給予半量嗎啡類止痛藥做為鎮靜止痛，可於術中減
少氣麻用量，術中給予氣體麻醉來維持全身麻醉，氣體麻醉優點在於一來可以經由肺臟
代謝氣體麻醉不需經由腎臟代謝，二來氣體麻醉控制麻醉深淺速度快，減少術中麻醉過
量風險。另外手術和麻醉時間越短，麻醉的風險相對的越低，在恩亞有麻醉醫師全程監
控麻醉和外科專科醫師迅速執行手術下，大大增加手術的存活率和成功率。
3. 大網膜切除術 (omentectomy)
大網膜是腹膜的一部分，由腹腔內臟之間的腹膜移行所形成，形狀如同裙子一般，平時
覆蓋在腹腔內臟器官的前面，功用是儲存脂肪、防止腹腔感染擴散和保護腹腔臟器不受
外力的傷害。然而腹膜透析管的天敵就是大網膜，因為大網膜處在腹腔中隨著腹膜透析
液到處浮動，進行腹膜透析液排放時，容易吸附到腹膜透析管末端側洞上造成透析液排
出不順，嚴重時會造成完全阻塞。所以進行腹膜透析管放置術時必須先移除大網膜避免
透析管阻塞。雖然進行大網膜移除術會減少部分腹膜表面積，輕微影響腹膜透析效率。
但是比起腹透管阻塞的嚴重後遺症，施行大網膜切除術是必要的、不可或缺的手術，能
成功地延長腹膜透析管的使用壽命。
4. 腹膜透析管的位置
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| 圖二 成人直式田式腹透管位置 |
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| 圖三 小動物直式田式腹透管位置 |
一大關鍵。腹膜透析管的袖套(cuff)分為兩部份，上端為皮下袖套(subcutaneous cuff)，
下端為深部袖套(deep cuff)。腹膜透析管皮下袖套(subcutaneous cuff)一般放在皮下離透
析管皮膚出口處約2公分處，複層鱗狀上皮細胞會沿著腹透管生長到皮下袖套
(subcutaneous cuff)處，防止細菌從表皮入侵和限制透析液從皮下滲漏出來，而小動物
深部袖套(deep cuff)位置與成人直式田式腹透管位置不同。圖二的圖示原始出處是人醫的
直式田式腹透管植入位置，正常成人植入直式田式腹透管是採腹中線手術方式將深部袖
套固定於腹直肌層。但是在小動物此法並不可行，原因在於小動物前側腹肌的厚度不如
成人腹直肌厚實。因此深部袖套必須調整位置改放在腹直肌層上方旁中線位置，再用不
可吸收縫線固定住深部袖套(deep cuff)，正確的置入並固定好袖套才能使腹膜透析管使用
長久，有效避免腹膜炎、皮下滲漏和腹透管外移等術後併發症。
腹膜透析管放置手術流程
1. 選擇適當長度的直式田式腹透管
2. 打開腹壁
3. 大網膜移除術
4. 放置直式田式腹透管
5. 縫合腹壁
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選擇適當長度的直式田式腹透管 (本圖為30cm幼兒規格的直式田式腹透管) |
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將雙袖套(two cuffs)直式田式腹透管放在無菌生理食鹽水中浸泡， 濕潤的雙袖套更容易誘發周遭炎症反應，形成纖維性的肉芽組織 |
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| 找出大網膜，進行大網膜切除術 |
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| 直式田式腹透管固定在腹直肌層旁中線位置 |
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| 直式田式腹透管埋入皮下，皮下袖套離透析管皮膚出口處2公分距離 |
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| 關閉腹腔 |
醫師的手術經驗和術後照顧將是腹膜透析管放置手術能否成功的最大關鍵。有成功放
置手術，之後進行的腹膜透析液置換才能順利進行。
參考文獻 :
1. http://www.covidien.com/dialysiscatheter/pages.aspxpage=Products/PeritonealAccess/209084/76907
2. Ash SR, Carr DJ, Diaz-Buxo JA, Crabtree JH. Peritoneal access devices: Design,
function and placement techniques, in Nissenson AR and Fine RN (eds): Clinical
Dialysis, Fourth Edition, McGraw Hill, New York, 2005, pp 309-356
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